[별지 4]

작 성 자 :      (직 위)

전화번호 :

이 메 일 :

지정대리인 지정 신청서

1. 신청자 현황

상 호		대표이사		사업자(법인) 등록번호
업 종			설립연월일
본점소재지
최대주주명 (지분율)
주요주주명 (지분율)
자 본 금 (백만원)			의결권있는 발행주식총수

■ 첨부서류

1-1. 정관, 법인등기부등본, 대표자 이력서 및 경력증명서 각 1부

1-2. 주주총회 또는 이사회의 의사록 등 지정대리인 지정 신청의 의사결정을 증명하는 서류 1부

2. 신청자의 임원 및 주요 전문인력

임직원수 :    명(임원:   명, 직원:   명)

직위	성명	주민등록번호	소유주식수 (비율)	주요 경력	상근 여부	담당 업무	전문 자격증

■ 첨부서류

2-1. 임원 및 주요 전문인력의 이력서, 경력증명서 및 전문자격증명원 각 1부

3. 신청자의 최근 3개 사업연도의 재무 현황

구분	20 . . .	20 . . .	20 . . .
자산총계
부채총계
자본총계
자본금
영업수익
영업비용
당기순이익

■ 첨부서류

3-1. 최근 3개 사업연도의 재무제표와 그 부속명세서(설립일로부터 3개 사업연도가 지나지 아니한 법인의 경우에는 설립일부터 최근 사업연도까지의 재무제표와 그 부속명세서를 말함) 1부

4. 신청자에게 업무위탁할 금융회사

상 호
담당자	(직위)	전화번호		이메일

5. 서비스의 명칭 및 주요 신청 내용

1	해당 금융서비스의 명칭 :
2	해당 금융서비스의 종류, 내용 등 업무 범위 :
3	해당 금융서비스 이용자의 범위 등 업무 대상 :
4	해당 금융서비스의 업무방법 :
5	그 밖의 내용 :

기재상의 주의

1. 해당 금융서비스의 혁신성을 나타내는 명칭을 사용할 것

2. 해당 금융서비스의 종류는 ❶대출, ❷은행, ❸자본시장, ❹보험, ❺여신전문, ❻데이터, ❼전자금융/보안, ❽P2P, ❾기타(000)로 구분하여 표시할 것

3. 각 주요 신청 내용에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

5-1. 서비스의 명칭 및 주요 신청내용에 대한 증빙서류

6. 서비스의 지역에 관한 사항

기재상의 주의

1. 해당 금융서비스를 제공하려는 자가 국내 금융시장에서 주된 활동을 하는 것을 목표로 하고 있는지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

6-1. 서비스의 지역에 대한 증빙서류

7. 서비스의 혁신성에 관한 사항

기재상의 주의

1. 해당 금융서비스가 기존의 금융서비스(제공 내용･방식･형태 등)와 비교할 때 충분히 혁신적인지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

7-1. 서비스의 혁신성에 대한 증빙서류

8. 소비자의 편익에 관한 사항

기재상의 주의

1. 해당 금융서비스의 제공에 따라 금융소비자의 편익이 증대되는지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

8-1. 소비자의 편익에 대한 증빙서류

9. 업무위탁의 불가피성에 관한 사항

기재상의 주의

1. 신청자가 제공하고자 하는 혁신금융서비스를 업무위탁 이외의 방법으로 수행하는 것이 가능한지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

9-1. 업무위탁의 불가피성에 대한 증빙서류

10. 시범운영의 준비상황에 관한 사항

기재상의 주의

1. 업무위탁을 받아 혁신금융서비스를 시범 운영할 수 있는 준비(시범 운영계획, 재무･인력･설비 확보계획, 금융회사와의 협력관계, 서비스개발 현황, 시범 운영 종료 이후 계획 등)가 되어 있는지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

10-1. 시범운영의 준비상황에 대한 증빙서류

10-2. 업무위탁할 금융회사에서 내부통제 관련 업무를 총괄하는 사람(준법감시인 등)이 업무위탁 계약 체결의 적정성을 검토한 공문 등

11. 금융회사의 건전성･신인도, 금융시장 또는 이용자에 관한 사항

기재상의 주의

1. 업무위탁으로 인하여 해당 금융회사의 건전성 또는 신인도를 저해하거나 금융질서의 문란 또는 이용자의 피해 발생이 우려되는지 여부에 대해 상세히 기재할 것

■ 첨부서류

11-1. 금융회사의 건전성･신인도, 금융시장 또는 이용자에 대한 증빙서류

12. 그 밖의 기재사항

■ 첨부서류

12-1. 대리인이 신청하는 경우 위임장등 대리권 수여에 관한 증빙서류 1부

12-2. 그 밖에 신청사실의 타당성을 심사하기 위하여 필요한 서류

※ 외국어로 작성된 증빙서류 등은 국문으로 번역된 요약본을 첨부하여야 하며, 외국에서 작성된 서류는 현지의 공증을 받아야 함

「금융혁신지원 특별법」 제25조 제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년    월    일

신청자(대리인)                      (인)

금융위원회 위원장 귀하